ACTUACIÓN ANTE PACIENTE AGITADO

 Durante el ejercicio de la profesión enfermera es muy posible que nos encontremos con situaciones complicadas debido a la violencia que se manifiesta en ellas. Una de estas situaciones, muy frecuente en el ámbito sanitario, es la atención a un paciente con agitación psicomotriz asociada a enfermedad mental.

Esta se manifiesta como un estado de exaltación motora compuesto por movimientos automáticos o intencionados pero que en general carecen de objetivo estable común, acompañada de un estado afectivo de cólera, pánico o euforia, con posible deshibición verbal y falta de conexión ideativa. Esto provoca que dicho comportamiento sea un peligro potencial para el paciente como para otros.

No debemos confundir un  paciente agitado con un paciente violento, este último se manifiesta con agresividad, hostilidad, brusquedad y conductas autoagresivas o heteroagresivas, aunque pueden confluir. 

Fuente: enfermeriamentalizate.wordpress.com

La agitación psicomotriz está considerada una urgencia psiquiátrica que abarca trastornos de la conducta motora y su atención requiere una formación específica por parte  de los profesionales sanitarios para que puedan realizar una intervención adecuada, ya que, produce una dependencia en prácticamente todas las necesidades básicas descritas por V Henderson.

La identificación y comunicación de situaciones de riesgo debe ser realizada por cualquier profesional implicado en la atención al paciente.

fuente: pacotraver.wordpress.com

¿Cómo predecir una agitación psicomotriz inminente?

Un aumento de la actividad motora del paciente es el signo predictor mas importante, reflejado en juego de manos, acatisia, movimientos estereotipados, golpes,.., seguido por conductas demandantes, logorrea (coprolalia-cacolalia y aumento de voz), suspicacia y desconfianza.

Clasificación de la agitación psicomotriz

Orgánica: cuadro en paciente sin historia psiquiátrica previa. Ej.: delirium o síndrome confusional agudo

No orgánica

• Reactivas: derivadas de situaciones de estrés agudo como duelo, accidentes, violaciones,... o desconexiones ambientales como ingresos en UCI,...
• Psiquiátricas: presenta clínica propia de la enfermedad mental, sin alteración de consciencia ni desorientación espacio-temporal y con menor fluctuación que la orgánica.
• Mixta: combina enfermedades psiquiátricas con causa orgánica, derivado de intoxicaciones etílicas y otros toxicas.

Actuación enfermera 

Antes de empezar a definir un poco más la actuación enfermera debemos tener en cuenta una serie de recomendaciones estándar las cuales debemos observar en la atención a un paciente agitado durante la realización de la entrevista y  lo largo de dicha atención.

1. salvaguardar la propia integridad y del resto del personal sanitario
2. mantener la distancia de seguridad, no ocupar su espacio personal y situarnos en su lado no dominante.
3. tener una vía de salida cerca
4. solicitar ayuda si es necesario
5. atender al paciente en una sala amplia.

Mediante la entrevista, que debe iniciarse con tranquilidad y mostrando interés, se podrá definir el abordaje, el cual será sincero y directo, con limites sin amenazas y usando el medio de contención más adecuado.

Abordaje enfermero según fase

Fase Preliminar: se realizaran recomendaciones generales y cuidados del entorno con el objetivo de proporcionar seguridad, confianza, protección y ayudar al paciente a sustituir conductas inadaptadas por habilidades personales y psicológicas mas eficaces.

El instrumento mas efectivo es el propio personal de enfermería mediante su forma de interactuar, empatizar y tratar al paciente. evitando actitudes de confianza (tocar) o abordar por la espalda. Mantenerse en el capo visual del paciente con aproximación lateral ( por el lado no dominante) y usar redes de apoyo externas con incidencia positiva en el paciente que ayuden a resolver la situación (familia, amigos,...).

Fase Aguda: la actuación en esta fase dependerá del grado de agitación y de la colaboración del paciente, los cuales nos indicaran que tipo de contención seria la más indicada de inicio aunque siempre debemos intentar la menos agresiva posible.

1.- Contención verbal: es primer nivel de actuación, útil cuando la perdida de control no es total y donde debemos:

1. Fomentar que exprese sus preocupaciones
2. Buscar una manera de aproximación sin realizar promesas difíciles de cumplir.
3. No observarlo de forma directa y continuada para evitar aumentar la hostilidad, pero no evitar la mirada, manteniendo al paciente dentro del campo visual y mirándolo de vez en cuando.
4. Evitar usar el termino " tranquilo" ya que su efecto es aumentar la tensión.
5. Si vemos riesgo de agitación inminente debemos:
6. Informarle que el personal sanitario está ahí para evitar la pérdida de control
7. Proponer la resolución de problemas mediante el dialogo
8. Ofrecer medicación pautada para disminuir su nivel de ansiedad y angustia
9. Informar al paciente de que se recurrirá a la contención mecánica si la ocasión lo requiere.

Nunca:

1. Negarse a escuchar
2. Continuar la confrontación a gritos en salas comunes
3. Elevar el tono de voz
4. Continuar la negociación  se se ha comprobado que no se poseen las habilidades necesarias o el paciente rechaza el profesional.
5. Se aconseja no ofrecer medicación " porque lo esta pasando mal", " para evitar el momento desagradable sin apoyo", "para que disminuya su malestar y se encuentre mejor". son motivos erróneos.

2.- Contención farmacológica: administración de fármacos que producen una sedación superficial. La vía de administración dependerá de la colaboración del paciente y la intensidad de la agitación, pero de preferencia será por V.O.

Si agitación con manifestaciones ansiosas y sin actividad delirante o alucinatoria ni problemas respiratorios o diagnostico incierto, el fármaco de elección son las benzodiacepinas, dado que son el grupo de fármacos con mayor margen de seguridad.

En caso de agitación con síntomas psicóticos el primer fármaco de elección será un antipsicótico y el segundo la unión de benzodiacepinas y antipsicóticos

3.- Aislamiento terapéutico: Confinamiento solitario en un ambiente protector con vigilancia estrecha

4.- Inmovilización terapéutica o Contención mecánica

Procedimiento extremo que debe ser aplicada como última medida por sus complicaciones y lesiones potenciales como lesiones en plexos nerviosos, riesgo de trombolismo, traumatismos, broncoaspiraciones, lesiones isquémicas por uso prolongado o muerte súbita. 

Debe ser indicada por el medico responsable del paciente aunque, enfermería está expresamente autorizada a iniciar el procedimiento debiendo comunicárselo al médico, en la mayor brevedad posible, para que este de su conformidad por escrito en un plazo máx.. de 1 hora

La duración de la medida de contención será siempre la mas breve posible y nunca superar las 8 horas, prorrogable, con autorización expresa del facultativo, y siempre tomando en consideración la valoración del personal de enfermería

Debe informarse a la familia o allegados de la instauración de la mediada , su justificación y solicitar su aceptación verbal o escrita  reflejando este dato en la HC del paciente ( fecha, hora y  motivo)

La sujeción puede ser completa o parcial pero siempre debemos tener en cuenta que son medias de elevado riesgo clínico y legal en caso de estar mal prescritas y/o aplicadas.

Fase de Resolución: cuidados posteriores

El personal de enfermería hará una valoración cada 20-30 minutos del estado del paciente que incluya:

• Contantes vitales: TA, FR, FC, Tª y SatO2
• Actitud del paciente ante la sujeción
• Efectos de medicación y nivel de sedación
• Valoración de estado de miembros contenidos y de necesidad de rotación de la sujeción, de cambios posturales. Supervisión de presencia de signos de inflamación y coloración, aparición de parestesias y disestesias en miembros
• Alteración de nivel de consciencia, comunicación, orientación alopsíquica y autopsíquica
• Alteraciones del contenido y curso del pensamiento
• Control de ingesta y eliminación

fuente: enfermeriadeciudadreal.com

Aspectos ético-legales

No existe una normativa legal que regule de forma expresa los procedimientos de sujeción-contención de movimientos de pacientes agitados.

La necesidad de las medidas restrictivas confronta 2 derechos fundamentales: el de libertad y el de la salud de las personas.

Se necesita una autorización judicial con anterioridad a la inmovilización según el art 211 del Cód. Civil. 

En situación de urgencia, donde es necesario su adopción por el bien del paciente, la ley permite al facultativo ejercer la acción, pero deberá informar a un juez en un plazo de 24 h, y dicho juez recabar información que le permitirá aceptar o revocar la decisión facultativa. Si se produce la retirada de la medida antes del inicio de la intervención judicial, el personal del servicio implicado ha de comunicarle la nueva situación del enfermo.

Cualquier acción terapéutica requiere el previo consentimiento escrito del usuario, excepto en casos recogidos en art. 10 de la ley general de sanidad, en los que le personal sanitario puede actuar sin él amparado en la eximente de responsabilidad penal que surge del estado de necesidad del art 20.5 del Cód. Penal, ya que se considera que la aplicación del procedimiento es un mal menor frente a la no aplicación del mismo, cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública, cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus tutores legales o cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.

Registro

Debe quedar constancia de las circunstancias que justifican la instauración de la contención y de su mantenimiento, así como de todas las incidencias que hayan tenido lugar en la HC del paciente.

Una vez visto todo esto, vemos que la actuación enfermera en este tipo de pacientes es fundamental, dado que además de poner el práctica los cuidados que necesita, vemos que estos pueden conllevar una serie de connotaciones que implican un riesgo para la integridad física del paciente, su libertad y amparo legal si estas no son aplicadas de la manera correcta.